Page 7 - نبض توسعه شماره ششم
P. 7
دانش گاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی تبریز
معاونت توسعه مدیریت و منابع
بررسی پرونده بیمار در بخش
وجود موارد ثبتی در سامانه بدون مستند فیزیکی بررسی و رفع نواقص مستندات فیزیکی پرونده
مثل ًا در سامانه HISسی تی اسکن درج شده ولی بررسی و رفع نواقص سامانه‌ای پرونده
مستندات در پرونده وجود ندارد.
وجود مستند فیزیکی خدمت ارائه شده بدون ثبت در
سا ما نه
اقدامات در بخش
عدم ثبت /ثبت ناقص اقدامات انجام شده در صورت ثبت اقدامات انجام شده برای بیمار توسط پرستار (موارد
نبود منشی ،نبود نیروی جایگزین منشی یا آگاهی کم مشخص) و منشی در پرونده و سامانه
فرد جایگزین منشی ،شلوغی بخش و کمبود کادر ثبت اقدامات تشخیصی خارج از بخش (مثل
عدم تطابق و همخوانی موارد ثبت شده در سامانه یا تصویربرداری‌ها و )...در صورت نیاز در پرونده و
پرونده با دستور پزشک سا ما نه
مثال :منشی به جای CT scanدو قسمت از بدن ،فقط
یک قسمت را وارد سیستم نموده است.
اقدامات خارج از بخش
عدم ارسال یا تأخیر در ارائه گزارش اقدامات تشخیصی انجام اقدامات برای بیمار توسط واحدهای تشخیصی یا
منجر به ناقص ماندن مستندات پرونده فیزیکی می‌گردد. سایر بخش‌ها (اتاق عمل ،اورژانس و )...
صورتحساب دارویی در پرونده وجود دارد (تجویز در
اتاق عمل) اما دستور پزشک موجود نیست.
عدم تأیید سونوگرافی انجام شده توسط رزیدنت یا اتند
بخش
شرح حال‌های ناقص توسط اینترن‌ها
خروج بیمار از بخش و رفع نواقص پرونده بعد از خروج بیمار
عدم امکان ویرایش پرونده الکترونیکی بیمار در HIS تحویل پرونده توسط بخش مقصد در صورت ترخیص
در صورت جایگزینی تخت بیمار خارج شده با بیمار بیماران از بخش‌های مراقبت ویژه
جد ید
در صورت تکمیل پرونده فیزیکی عدم انطباق با پرونده
الکترونیکی وجود خواهد داشت.
عدم آگاهی بخش‌ها از میزان و نوع کسورات بخش
مربوطه (عدم وجود بازخورد)
7
